Ein MPU Fragebogen (Muster)! Einen so ähnlichen Fragebogen erhält man zu Beginn nach der Anmeldung von der MPU Stelle. Der Fragebogen enthält Angabe zur Biografie und dem derzeitigen Lebenssituation von Ihnen sowie zur bisherigen Fahrpraxis und zu den Verkehrsauffälligkeiten. Auf diese Angaben wird im Explorationsgespräch weiter eingegangen. Im Fragebogen wird auch das Wissen von Alkohol und deren Folgen befragt.

ja nein
Frage: Sind Sie körperlich behindert? Wenn ja, weshalb? _____________________________________________ Wenn ja, seit wann? Seit ______________ ist der Grad der Behinderung _________________% o o
Frage: Befinden Sie sich regelmäßig in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, warum? _______________________________________________ o o
Frage: Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, warum? _______________________________________________ Wenn nein, wann waren Sie zuletzt in ärztlicher Behandlung? __________________________________________________ o o
Frage: Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? ______________________________________________ o o
Frage: Nehmen Sie derzeit vorübergehend Medikamente ein? Wenn ja, welche? ______________________________________________ Letzte Einnahme? __________________ Dosis/wie viel ? ______________ o o
Frage: Haben Sie innerhalb der letzten sechs Monate ein Schmerzmittel eingenommen? Warum? ______________________________________________________Welches? _____________________________________________________ o o
Frage: Haben Sie innerhalb der letzten zwölf Monate ein Schlaf-, Beruhigungs- oder Aufputschmittel eingenommen?Wenn ja, welche? _______________________________________________ o o
Frage: Haben Sie jemals illegale Rauschmittel (Drogen) eingenommen?Wenn ja, welche? _______________________________________________ o o
Frage: Arbeiten Sie mit gesundheitsschädigenden Stoffen (Chemikalien) oder unter gesundheitsbelastenden Umständen?Falls ja, mit bzw. unter welchen? __________________________________ o o
Fragen zum Genussmittelkonsum:
Trinken Sie regelmäßig koffeinhaltigen Kaffee? Wenn ja, wie viele Tassen täglich? _________Tassen o o
Rauchen Sie? Wenn ja, o Zigaretten ____ Stück/Tag o Zigarren ____ Stück/Tag o Pfeife ____ Pfeifen/Tag o o
Trinken Sie alkoholische Getränke? Wenn ja, o Bier o Wein/Sekt o Branntwein (Schnaps und ähnliches) o Sonstige ____________________________________________________ o o
Regelmäßig (öfter als vier mal pro Woche)? o o
Wie viel Alkohol trinken Sie täglich (Durchschnitt)? _____________________________________________________________
Wie viel Alkohol trinken Sie wöchentlich (Durchschnitt)? _____________________________________________________________
Warum trinken Sie Alkohol/keinen Alkohol? _____________________________________________________________
Fragen zur Fahrerlaubnis und Fahrverhalten:
Wann haben Sie erstmals einen Führerschein erworben?19_____ und welche Klasse ________
Wurden Sie bereits ein oder mehrere Male mit einem Fahrverbot belegt? Wenn ja, wann und warum? ______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ o o
Ist Ihnen die Fahrerlaubnis schon ein oder mehrere Male entzogen worden? Wenn ja, wann und warum? ______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ o o
Sind Sie zur Zeit im Besitz einer Fahrerlaubnis? Welche Klassen? _______________________________________________ o o
Wurde Ihnen nach Entzug der Fahrerlaubnis diese wieder erteilt? Wenn ja, wann?________________________________________________ o o
Wie viele Kilometer sind Sie in den letzten zwölf Monaten (ggf. in den letzten zwölf Monaten vor Entzug der Fahrerlaubnis) gefahren? ca. km_________
Waren Sie als Fahrzeugführer (auch Fahrrad oder Moped) in Verkehrsunfälle verwickelt? Wenn ja, wann? ________________________________________________ o o
Standen Sie dabei unter Alkoholeinfluss? o o
Wurden Sie in der Vergangenheit mit Geldbußen belegt oder gerichtlich bestraft? Wenn ja, wegen: o Trunkenheit am Steuer o Fahren ohne Fahrerlaubnis o Verkehrsunfallflucht o zu schnellem Fahren o Vorfahrtsverletzung o Nichtbeachten von Rotlicht o Mängeln am Fahrzeug o Verstoß gegen das Pflichtversicherungsgesetz o o
Farge: Sonstige Verkehrsverstöße? Wenn ja, welche? ______________________________________________ o o
Frage: Sind zur Zeit verkehrs- oder strafrechtliche Verfahren gegen Sie anhängig oder in den letzten drei Monaten abgeschlossen worden? Wenn ja, welche? ______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ o o
Frage: Sind Sie früher schon mal in einer amtlich anerkannten medizinisch- psychologischen Untersuchung/Begutachtungsstelle begutachtet worden? Wenn ja, wann, wo und mit welchem Ergebnis? ______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ o o
Frage: Beschreiben Sie Ihr Verhalten im Straßenverkehr und Ihren Fahrstil in der Vergangenheit: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Fragen zur Gesundheitsvorgeschichte (Anamnese):
Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten oder Gesundheitsstörungen?
Häufige Erkältungskrankheiten o o
Häufige Kopfschmerzen o o
Magen-Darm-Erkrankungen oder Beschwerden (z.B. Entzündungen oder Geschwüre) o o
Lebererkrankungen (z.B. Entzündungen, Gelbsucht, Blutgerinnungsstörungen) o o
erhöhter Blutdruck o o
Herzschmerzen o o
Rückenbeschwerden o o
sonstige Erkrankungen (z.B. Rheuma, Gicht, Nerven-, Lungen- oder Nierenkrankheiten, Blutarmut, Zuckerkrankheit) o o
Sind Ihre Blutfettwerte erhöht? o o
Sind Ihre Leberwerte erhöht? o o
Können Sie Kopf, Arme und Beine frei bewegen? o o
Können Sie ungehindert gehen? o o
Ist Ihr Hörvermögen eingeschränkt? o o
Ist Ihre Sehfähigkeit behindert (z.B. durch Schielen, Hornhautverletzung, Einäugigkeit, Farbsinnstörungen)? o o
Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Lesen? Wenn ja, seit wann? ____________________ o o
Benutzen Sie eine Sehhilfe zum Autofahren? Wenn ja, seit wann? ____________________ o o
Haben Sie durch Unfall oder Krankheit eine bleibende gesundheitliche Schädigung erlitten? Welche?_______________________________________________________ o o
Wie wollen Sie sich künftig im Straßenverkehr verhalten? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Fragen zum Alkohol im Straßenverkehr:
Um Missverständnisse aufgrund unklarer Angaben zu vermeiden, haben wir die Einheit Glas Alkohol als 0,2l Bier, 0,1l Wein/Sekt sowie 0,02l Schnaps festgelegt.
Sie haben unter Alkohol ein Fahrzeug im Straßenverkehr geführt. Wie viel Glas Alkohol hatten Sie getrunken? _________________________
Fühlten Sie sich in der Führung Ihres Fahrzeugs beeinträchtigt? Wenn ja, können Sie bitte beschreiben, wie? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ o o
Wie viel km fuhren Sie, bis Sie aufgefallen sind? __________km
Wie viel Kilometer wollten Sie bis zum Fahrtziel fahren? __________km
Wie hoch war Ihr Promillegehalt? ________o/oo
Wurde die Fahrt durch einen Unfall beendet? o o
Haben Sie bei anderen Gelegenheiten im Straßenverkehr bereits unter Alkohol gestanden und sind aufgefallen? Wenn ja, wann? _______________________ Promille ______ o/oo _____________________________________ Promille ______ o/oo o o
Waren Sie schon einmal in einer Fachklinik zu einer stationären Alkoholentwöhnungskur oder einer Entgiftung? Wenn ja, wo? __________________________________________________________von ____________________________ bis __________________________
So – oder so ähnlich – sieht der persönliche Fragebogen aus, den Sie für die MPU ausfüllen müssen. Die Form unterscheidet sich von MPU Stelle zu MPU Stelle. Diese Daten müssen exakt ausgefüllt werden.
Derzeit ausgeübte Tätigkeit: ___________________________________________________ ___________________________________________________
Wenn arbeitslos, seit wann? ___________________________________________________Bindung und Beziehung? (Familie, Eheschließung, Scheidung, Kinder) ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

 

Bitte schildern Sie mit eigenen Worten, wie Sie einen normalen Wochentag verbringen (Beruf und Freizeit) und wie Sie in der Regel Ihr Wochenende verbringen: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________